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  講題:認識乳腺微創旋切術
  科室: 外科
  日期: 2013-04-23
  時間: 10:59:46
  講者: 朱靜醫生
  地點: 鏡湖醫院
  內容:

乳腺癌占了每年所有新发恶性肿瘤的10%,占了女性恶性肿瘤的22%,成为了女性最常见的恶性肿瘤。1然而,乳腺良性病变的发生率远远高于恶性肿瘤。良性病变的发病率在女性20岁左右开始上升,并且在40-50岁时达到高峰。大概有60%的女性在一生当中会患有良性疾病。2-4在过去的调查研究当中,共识认为良性的乳腺疾病并不会增加女性乳腺癌的患病风险。5-8然而,Hartmann等人发现患有良性疾病的妇女得乳腺癌的相对风险是普通妇女的1.56倍。9Worsham等人报导,患有多发增殖性病变或者增殖性病变的妇女,无论有没有带有不典型增生,乳腺癌的风险都有所增加。10尽管良性病变并没有威胁到生命,但患病的妇女都需要定期进行复查以确定这些病变并没有发生恶变,并引起一系列相应的心理方面的问题(例如:不适,焦虑,恐惧)。乳腺癌发病率在中国近年来持续上升,尤其在东部沿海地区的大城市。中国女性乳腺癌的好发年龄在35-50岁左右,比西方国家女性的发病年龄(40-60岁)明显要低。这意味中国女性的乳腺癌和乳腺良性肿瘤发病年龄的重叠期要明显延长,决定了中国女性良性肿瘤的确诊变得非常必要。而且中国女性更加趋向于肿瘤的彻底切除而不是肿瘤的部分切除活检或者是个别肿瘤的切除。
在过去,多发良性病变的完全切除被认为是没有必要的,即使手术成功也破坏了乳房的外观。幸好在过去30年,外科技术产生了巨大的变化,其中一个趋势就是安全性和美容效果的不断提高。当中一个巨大的进步就是真空辅助的抽吸活检(VAB)。由于具有拥有标本采样量大和可以同时切除多个肿瘤的特点,真空辅助抽吸活检具有治疗乳腺良性肿瘤的能力。11 1998年Zannis等人首次报导了超声引导下真空辅助抽吸活检切除良性肿瘤12。 由于多数的中国女性的乳腺都是致密型,钼钯立体定位的真空抽吸活检的准确性较低,并不适合担当女性真空抽吸活检的引导的角色。而超声引导具有无创性,无辐射,可反复使用,操作简单,实时引导,对各种密度的腺体的适应性强,术后随访简单等优点。综上所述,超声引导是最适合中国女性乳腺良性病变切除的引导方法。
      主要儀器:麦默通乳腺微创旋切系统(美国强生公司)高频B超系统(GE logicbook系列)
      UGVAB的優勢:1.定位精確,切除徹底;2.只需一次穿刺,就能完成多個病灶切除;3.手術可在門診進行,只需局麻,時間短,術後即可回家;4.術中出血少,切口極小,術後無疤痕,極少感染。適應症:1.絕大部分乳腺良性腫瘤;2.散在或者是簇狀砂礫樣鈣化的活檢;部分可預見性可切除的巨大鈣化;3.乳腺炎的膿腫膿液引流與壞死組織的切除;4.注射隆胸後,注入生理鹽水稀釋後注射材料的取出。(前提:B超可見) 禁忌症:1.出凝血功能異常;2.局麻藥不能耐受或者局麻藥不敏感;3.精神病或者不能配合的患者;4.粗大鈣化;5.部分瘤體較硬的良性腫瘤。
 UGVAB的操作流程:1.麻醉2.穿刺3.切除4.切除結果判斷5.包紮
 麻醉
首選局麻,其次硬外和全麻;
局麻部位:腫瘤的上、下方或者乳後間隙。
 穿刺位置選擇少;
   隱蔽;
 操作簡單。
 腫瘤的切除
穿刺準確;
手法推動腫瘤;
反復穿刺進針,調整位置;
核心:想方設法將腫瘤置於探針的切割槽當中
 腫瘤完全切除的判斷
超聲看不見;
標本無殘留;
觸診摸不到。
 術後包紮
排空積血;
紗塊填塞殘腔;
不用放置引流;
加壓包紮。
UGVAB的併發症
術中併發症:局麻藥中毒,疼痛,血管迷走反應,出血,血氣胸
術後併發症:血腫,休克,乳頭溢血,皮膚凹陷,哺乳困難
                       局麻藥中毒
發生率:極低,<1%。
原因:局麻藥直接注射進血管。
症狀:口苦,耳鳴,頭暈,抽搐,心臟毒性(室顫);
處理:1.停止手術,吸氧,監護,開放靜脈通道,補充血容量;
              2.鎮靜止痛:安定或者苯巴比妥肌注或者靜推,必要時使用肌松藥;
              3.對症處理:除顫,強心等。

                          疼痛
發生率:29.9%
評價:中、重度疼痛VAS>3;
可能原因: 術中跟局麻的技術、患者的情緒、麻醉藥不敏感有關;術後跟包紮得太緊,術後血腫形成有關。
處理: 1.增加麻藥劑量;
       2.術前針;
       3.松解繃帶;
       4.小切口
血管迷走反應
發生率:極低,1<%;
原因:過度激發迷走神經和副交感神經
症狀: 心率慢、血壓低、噁心、嘔吐、胸悶、呼吸困難、心慌、臉色蒼白、腹部陣發痛、腹瀉;
處理:1.停止手術,吸氧,觀察;
      2.抗膽鹼能藥物:阿托品、654-2 。
                                 乳頭溢血
發生率:2.0 %
原因:術中損傷大乳管;
處理:無特別,腫瘤殘腔閉合後自動消失;
注意:術前有乳頭溢液的患者進行UGVAB需慎重考慮。
                                瘀斑和血腫
發生率:13.3 %和7.4%;發生時間不等;
原因:1.壓迫止血不到位;
      2. 血液病:血友病,血小板無力症,血管性疾病;
      3.長期服用影響凝血功能的藥物。
處理:1.按摩熱敷;
      2.細針抽吸,旋切刀抽吸;
      3.小切口取出血塊;
      4.尿激酶溶液注射後,進行在抽吸(吳建南法)。

                                 皮膚凹陷
發生率:0.7%
原因: 瘤體大,術後皮膚和殘腔底部粘連;
處理: 1.手法提拉皮膚松解或者殘腔注射生理鹽水;
       2. 手術松解皮膚,真皮脂肪瓣推進;
       3.局部脂肪注射

                                哺乳困難
發生率:5.6%(生育前婦女);
原因: 乳暈區大乳管損傷;
症狀:泌乳量少於健側,泌乳困難;
處理: 無,術前須向患者交代清楚。
由于中国女性乳腺疾病的发病规律和国情,中国女性较西方女性对于良性肿瘤的切除有着更加迫切的要求:一、由于中国女性的良性肿瘤好发年龄和乳腺癌的好发年龄有着很长的重叠时间,良性肿瘤和恶性肿瘤往往同时生长。因此,为了明确诊断,需要对所有的病变进行切除活检;二、在实际的临床工作当中,患有乳腺癌的患者经常同时存在多发乳腺病变,而不是单发,多发肿瘤的患者中有相当一部分肿瘤是恶性病变,单纯的部分切除往往会造成恶性乳腺肿瘤的患者漏诊;三、患者往往除了要求明确每一个肿瘤的诊断之外,还要求肿瘤的完全切除,而不是肿瘤的部分活检或者仅仅选取个别的肿瘤进行切除。真空辅助抽吸活检系统切除多发良性乳腺病变已经被证明是有效、安全乳腺病变切除方法,而且在美容方面有着明显优点,尤其在切除多发肿瘤。然而,技术在某种程度上有点难以掌握,因为,手术的过程不是直视,而是需要外科操作和影像引导相结合进行,需要手术者对于实时超声引导要相当熟悉。根据报道,真空辅助抽吸活检系统切除多发良性乳腺病变的残留率从6.5%-33%。20, 21, 26-28 Iwuagwu等人曾经重点提出乳腺科的外科医生应当具有乳腺超声的经验。26在我们的部门当中,乳腺外科医生经过一年的专门乳腺超声训练并且最终取得CDFI执照;所以手术过程不需要超声医生。由于两个手术医生拥有超过300例患者的经验,并且都精通乳腺超声。这些丰富的经验,减少了研究当中的学习曲线,这可能就是我们实验残留率较之前研究低的原因。
    总的来说,8G麦默通探针切除多发良性乳腺病变有着令人满意的彻底切除率,中间径较大的肿瘤有着较高的肿瘤原位复发率。而肿瘤数目较多的病例有着较高的异位复发率。这些预测因子有利于对于随访中再次出现肿瘤残留的不同患者制定不同的治疗方案。

 


王一博

 
   

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